Uyku ile ilişkili solunum bozukluğu olarak tanımlanan basit horlama ve obstrüktif uyku apne (OSA) tanı ve tedavisi tıbbi branşlar tarafından yapılmakla birlikte, son yıllarda multidisipliner yaklaşım gerektiren bu sendromun tedavisinde diş hekimlerinin ve tedavilerinin etkinliği oldukça önem kazanmıştır. Bu amaçla diş hekimlerinin lisans ve lisans üstü eğitimlerine basit horlama ve OSA tanı ve tedavisi konularının dahil edilmesiyle, hastaların farkındalıklarının artırılması ve varsa hastalığın tanısının konulmasında yardımcı olmaları ve yönlendirmeleri ile ilgili yeterli ve uygun eğitimi alması amaçlanmaktadır. Böylece rutin dental muayene sırasında uyku bozukluğuna neden olabilecek risk faktörlerininve sebeplerinin ayrıştırılması ve farkındalığının oluşması sağlanacaktır.
Dental muayene sırasında risk faktörleri ve semptomları açısından hasta değerlendirildiğinde, risk faktörleri bulunan hastanın uykuda solunum ya da horlama ile ilgili bir şikayeti olmasa da diş hekimi tarafından hastada bir farkındalık yaratılmalıdır. Bu diş hekiminin teşhis ve yönlendirmedeki sorumluluğudur. Diğer sorumluluğu ise, teşhisi konulanve bir ağız içi aparey tedavisi uygun görülen hastaların tedavisine katkı sunmaktır.
Bu çalıştay raporunun amacı, diş hekimlerine, bu konu hakkındaki eğitimlerine yön verecek katkı sağlamak ve teşhisten tedaviye güncel literatür destekli bir rehber sunmaktır.
Çıkarım
Özellikle komorbid rahatsızlık olarak seyereden ve artık çok sık görülen ve diş hekimi muaynehanelerine müracat etmek zorunda kalan bir hasta grubu vardır ki, bruksizm nedenlidir. Bruksizm daha çok uykuda ve gıcırdatma paterni daha egemen olarak yaşanan cinstendir. Bu yıkıcı etkilerin altında genel sağlık üzerinde de büyük etkilerin yattığını ve aynı zamanda diş hekimliği alanıyla önemli önemli teşhis ve/veya yönetim, tedavi bağlantıları vardır. Bu nedenle, hem tıp hem de diş hekimliği, bu tür durumlardan bir veya daha fazlasından muzdarip hastaların bakımıyla ilgilenmektedir ve tıp hekimlerinin ile diş hekimlerinin meslekler arası ortamlarda yakın işbirliği içinde çalışması önemlidir. Ancak maalesef, diş hekimliği müfredatında uyku tıbbına neredeyse hiç yer verilmemiştir ve dünya çapında da tıp müfredatında da ağız-diş uyku ilişkisi hakkında yeterli bilgi aktarımı yoktur. Halbuki, tüm uyku bruksistleri ve/veya uyanıklık durumunda da dişlerini, sıkanlar bile, hava-yolu ve solunum problemi için yüksek risk grubudur. Özellikle de uyku bruksizmi ile birlikte OSA hastalığının prevalansı en az 4 kat daha fazla olmak üzere artmaktadır.
Uyku bozukluklarının tanısal sınıflandırması önemlidir, böylece tanımları standartlaştırır, koşullara ilişkin farkındalığı artırır, geniş ayırıcı tanıyı destekler ve sistematik tanı yaklaşımını kolaylaştırır.
Uluslararası Uyku Bozuklukları Sınıflandırması (ICSD; The International Classification of Sleep Disorders), uyku bozuklukları için en yaygın kullanılan sınıflandırma sistemidir. ICSD’nin üçüncü baskısının metin revizyonu (ICSD-3-TR) yedi ana uyku bozukluğu kategorisini içermektedir: ¹
Sekonder tiptir. OSA’nın komorbid belirtilerinden biridir. Başlangıçta, OSA’dan koruyan yani açılmayı ve kurtulmayı sağlayan aerosol reaksiyonu ve boğaz-ağız bölgesine lubrican olarak davranan, parasempatik aktivite sonucu gelişen tükürük salgılanmasından sorumlu pozitif yönde çalışan koruyucu bir faktördür.
ÇIKARIM
Uyku hastalıkları ve/veya düzensizliklerine ait bir sınıflandırmada 2/3 oranında görülme sıklığına sahip, uyku sırasında üst hava yolu tıkanmaları yada üst hava yolu solunum problemleri (uykuyla ilişkili solunum bozuklukları) adı altında geçen rahatsızlıklar önce horlama ve ardından bunu progresif olarak takip eden uyku apnesidir. Buna ilaveten co-morbid rahatsızlıklarda eklenir. Zaten uyku diş hekimliğinin alanını genişleten ve endikasyonunu oluşturanda bu comorbid eklentiler ile seyreden hastalığın endotipidir. En belirgin ve önde giden co-morbidite uyku bruksizmidir. İlerleyeci ve önce normo-koruyucu faktör olan bruksizm patolojik yıkımlar ile ve hedef organı eklem ve dişler oldukça temporamanbibuler eklem düzensizlikleri ve miyo-oro fasiyal ağrı gelişmesi kaçınılmazdır. Artan arousal reaksiyonları, hipoksi ve bölünmüş uyku ve bölümleri nedeniyle tüm bu fizyopatogenez üçgeni asit reflü atsaklarına ve dişlerde eroziv aşırı madde kayıplı aşınmalara sebep olur. Hasta vertikal yönde oklüzyon dikey boyut kaybına uğrar. Tüm bu diagnoz, tedavi ve yönetimden sorumlu olan diş hekimliği bölümüne de ileri dental uyku ve solunum yolu diş hekimliği, hava-yolu fonksiyonel prostodontisi adı verilir.
Uykuda üst havayolunu açık tutan kasların diğer kaslar gibi gevşemesi sonucu, uvula ve dil kökü gibi bölgelerin boğazın arka duvarına yaklaşarak hava yolunu daraltması sonucunda, hava akımının oluşturduğu tirbülans ile titreşen yumuşak damak ve uvulanın çıkardığı ses horlama olarak tanımlanır. ICSD-3’e, göre horlama uykuyla ilişkili solunum bozuklukları başlığı altında yer alır,solunum yolu bozukluğu, uyku bozukluğu veya diğer nedenlerle ilişkili olmadığı durumlarda horlama normal kabul edilir, oysa ağır horlamanın sıklıkla OSA’nın bir parçası olabileceği unutulmamalıdır. Bu nedenle horlama evde uyku testleri ya da polisomnografi (PSG) gibi tetkiklerle OSA’dan ayrıştırılmalıdır. Horlama, apne olmasa bile tek başına uykuyu bozması ve çevrede rahatsızlığa yol açması sebebiyle önemli bir sorundur. Diğer yandan uyku apnesi olasılığını işaret etmesi ve kardiovasküler hastalıklar açısından da risk faktörü olarak görülmesi nedeniyle ciddiye alınmalıdır.²
Apne hipopne indeksi beşin altında ise (AHİ<5), uyku esnasında kandaki Oksijen doygunluğunun (saturasyon) hep %90’ın üzerinde seyrediyorsa ve nefes alma esnasında yemek borusunda ölçülen basıncın –10 cm su seviyesinin altına düşmediği hastalarda basit horlamadan bahsedilmektedir.¹
Horlama tedavisinde tercih edilen tedavi yöntemleri aşağıdaki şekilde sıralanabilir.
ÇIKARIM
Solunum yolu patolojisinin ilki horlamadır. Hipoksi ile seyreden yarım tıkanmaların (hipopnea) egemen olduğu ağır ve gürültülü ses ile karakterizedir. İlk sebep olarak sırt üstü yatmak, artan BMI ile birlikte başlangıç palatal daralma gösyterilir. Özellikle erkeklerde artan BMI ile birlikte geniohyoid ve genioglossus kaslarında da ilerleyici bir yağ infiltrasyonu ve bununla birlikte ilgili kaslarda işlev bozukluğu görülür.
İlk olarak 1960’ lı yılların ortalarında tanımlanan obstruktif uyku apnesi, eşlik eden çeşitli semptom ve hastalıklar ile ilişkili komplike ve çok faktörlü bir hastalıktır.³ ⁴ Üst hava yolunun tekrarlayan total (apne) ya da parsiyel (hipopne) tıkanması kaynaklı bu kronik hastalık, uykunun uyarılmalar ile kesilmesi ve oksihemoglobin satürasyonunun düşmesi gibi iki temel probleme neden olmaktadır. Apne ve hipopneler uykunun herhangi bir aşamasında görülebilmesine karşılık, sıklıkla N1, N2 ve REM fazlarında ortaya çıkmaktadır.⁵
Obstruktif uyku apne sendromu ise, uyku kaynaklı solunumsal rahatsızlıklar (horlama v.s), herhangi bir sistemik hastalık ile ilişkilendirilememiş gün içerisinde aşırı uykululuk hali ve yorgunluk, uyku esnasında saatte beş ya da daha fazla solunum tıkanması (AHI > 5) bulgularıyla teşhis edilmektedir. Ayrıca herhangi bir semptom olmaması durumunda dahi apne-hipopne indeksinin saat başı 15’ den büyük olması da apne olarak kabul edilmektedir.⁶
ÇIKARIM
Artarak devam eden ileri dil kökü tıkanması olarak tarif edilir. Sırt üstü pozisyonda yerçekiminin de etkisiyle artar. Patoloji artık orofarink düzeyindedir. Tam bir obstrüksiyon yani apne(tıkanma) şeklinde seyreder. Bu solunumun belli bir süre boyunca durması demektir. Erkek nüfusta kadınlara oranla 2 kat daha fazla görülme sıklığı vardır. 50 yaş ve üstünde de daha sık rastlanır.
Yaygın olarak yetişkinlerde gözlenen obstrüktif uyku apnesinin yaygınlığı obezite oranı ile artmaktadır. OSA; kalp damar hastalıkları ve metabolik yardımcı hastalıklar ile sıkı ilişkili olup, diyabet, yüksek tansiyon, kalp hastalıkları ve inme durumlarında yaygın olarak görülmektedir. Kardiyak aritmiler, kalp krizi, bozuk konsantrasyon, kilo artışı veya ısrarlı kilo verememek, hafıza kaybı, duygu durum bozukluğunda artış şeklinde belirtiler görülmektedir.
ÇIKARIM
Amerikada yapılmış bir çalışmaya göre her 3 insandan 2’si uykuda solunum yolu problemli, ve her böyle hastalığa sahip 3 insandan 2’sinde de horlama-uyku apnesi mevcuttur.
Genel popülasyonda yapılan OSA çalışmaları, teşhis edilmemiş uyku apnesi oranının yüksek olduğunu bildirmektedir.⁷ Farklı toplumlar üzerinde yapılan OSA prevelans çalışmalarını inceleyen bir sistematik derlemede prevelans oranının; erkeklerde %13-33, kadınlarda %6-19 olduğunu rapor etmiştir.⁸ Artan obezite riski, ırk, yaş ve bölgesel veriler değerlendirildiğinde, OSA’ nın tüm dünyada yaklaşık 1 milyar kişiyi etkileyebileceği düşünülmektedir.⁹
Epidemiyolojik çalışmalar OSA’yı, cinsiyet, obezite ve yaş ile ilişkilendirmektedir. Yaygınlığın, erkeklerde iki kat daha fazla olmasına karşılık menopoz sonrası kadınlarda arttığı bildirilmiştir. Vücut kitle indeksinin artmasıyla OSA görülme sıklılığı da artmaktadır. Ayrıca OSA insidansı yaşlanma ile beraber yükselmektedir. Ek olarak, ailede OSA hikayesi ve küçük mandibulanın gözlendiği yüz-kafa iskelet anomalileri diğer risk faktörleridir.¹⁰ ¹¹ ¹² ¹³
Yapılan çalışmalarda OSA gözlenen bireylerin, sağlıklı kontrol gruplarından belirgin kafa-yüz iskelet açısından belirgin farklılıklar gösterdiği tespit edilmiştir. Kafa-yüz analizleri genellikle lateral düzlemden alınan sefalometrik radyografilerde sefalometrik ölçümler üzerinde yapılmaktadır.
OSA ile ilişkilendirilen sefalometrik analiz bulgularıdır.
ÇIKARIM
Retrognati, mikrognati, derin damak, artmış tyromental açılar ve kısalmış tyromental mesafe, OSA riskiyle ilişkilendirilen yaygın kafa-yüz muayene bulgularıdır.¹⁴ ¹⁵ ¹⁶ ¹⁷ Ayrıca ön açık kapanış, derin kapanış, artmış overjet ve mandibular keserlerin öne devrilmesi gibi dental bulgular, altında yatan iskeletsel eksikliğin bir göstergesi olarak karşımıza çıkabilmektedir.¹⁴ ¹⁶ ¹⁸ Apne hipopne indeksi ile yakından ilişkili olan en çarpıcı ve değerli olan sefalometrik değişken hyoid kemik ile (en anterior noktası) mandibuler düzlem arası mesafenin ölçümüdür. Hyoid kemiğinin pozisyonu önemli bir sefalometrik ölçümdür.
Güncel bilgiler ışığı altında OSA fizyopatolojisinde rol oynayan diş hekimliğini ilgilendiren genotipe ait geçen süreç aşağıdaki şekildedir:
ÇIKARIM
OSAS ağırlaşır, bruksizm şiddetlenir ve dişte madde kayıplı aşınmalar artar. Sonuçta artan bir şekilde Vertikal Okluzal Dikey Boyut kaybı oluşur. Hastanın dil pozisyonuna da bağlı olarak ilk önce anterior rehberliği bozulur. Bu pozisyonel değişiklikler posterior disklüzyonu bozar ve kazanılmış (dejeneratif) maloklüzyonlar oluşur. Kazanılmış retrognati sonucunda eklem de sınıf 2 konuma yer değiştirir. Bu arada değişen ve değişmeye devam eden oklüzal ilişkiler, bruksizm ve çene malformasyonları çiğneme kaslarında da olumsuz etkilere neden olur ve sürekli gerilimde kalmaları ile sonuçlanır. Oromiyofasiyal ağrılar gelişir. Çene ekleminde redüksiyonlu ve sonrasında da redüksiyonsuz disk deplasmanları görülebilir. Bunun sonucunda, OSA hastalarının 1/3’ü Temporomandibular hastalıklardan muzadripken, % 25’İ ise baş-boyun bölgesi ve kassal patern tutulumlu ağrı çekmektedir. Herhangi bir tedavi yapılmazsa, bu hastalarda kafa pozisyonu bozulur ve servikal omurgalar deforme olmaya başlar. Ve sonuç olarak en son postür bozuklukları, kamburlaşma görülür.
Uyku laboratuvarlarında yapılan polisomnografinin OSA teşhisinde altın standart kabul edilmesine karşılık, yöntemin pahalılık ve ulaşılabilirlik gibi problemleri nedeniyle alternatif yöntemlerde kullanılabilmektedir. Bu amaçla sıklıkla, geçerliliği kanıtlanmış anketlere başvurulmaktadır. Hastadan alınan cevaplarla zaman içindeki ya da tedavi sonrası değişimler kıyaslanabilmektedir.
ÇIKARIM
Artık günümüzde biraz daha polisomnografinin kabul edilebilirliğini kolaylaştırmak ve rahatlatmak için evde uyku testleri, tüm gece boyu kayıt yapabilen oksimetrilerde geliştirilmiştir. Hatta bazı özel akıllı cep telefonu uygyulamaları bile mevcuttur. Dental volumetrik tomografilerde bu konuda bilgi sahibi olmaya yarasa da, hem akıllı cep telefonu hem de DVT’ler daha çok takip aşamasında önerilmektedir.
Berlin, STOP-BANG ve nosas gibi tarama anketleri OSA risk değerlendirmesi için geçerliliği kabul edilmiş klinik anketlerdir.³³ ³⁴ ³⁵ ³⁶ Berlin anketi; gün içi uykululuk, vücut kitle indeksi ve diyabet ve kilo-boy şeklinde 3 kategoriye ayrılmış 10 maddeden oluşmaktadır. İki kategoride gözlenecek pozitif skorlar yüksek OSA riskini ifade eder.³³ STOP-BANG 4 adet subjektif ve 4 adet objektif sorudan oluşan 8 maddelik bir ankettir.³⁴ Anketler arasında en yeni olan ise 2016 yılında geliştirilen nosas ise vücut kitle indeksi ve boyun çevre uzunluğu gibi objektif verilerden oluşmaktadır. Skorlaması 0 ile 17 arasında yapılan bu ankette 8 ve üzeri skorlar yüksek OSA riski taşımaktadır.³⁶
Anketlerin klinik olarak anlamlı olması, AHI’nin 15 ve üzeri olduğu hastaları ayırt edebilmesi ile mümkün olmaktadır. Bu konuda yapılan çalışmalarda, Berlin anketi %82, STOP-BANG anketi %94 hassasiyet gösterirken, nosas anketinin hassasiyeti %65-90 olarak bildirilmiştir.³³ ³⁴
ÇIKARIM
Özellikle STOP-BANG muayene formu evet yada hayır şeklinde cevap verilen toplam 8 duruma ait sorudan teşekkül etmektedir. 2 tanesine evet cevabı: düşük risk, 3-5 arası evet sayısı ise orta risk, toplam evet sayısı 5 ve üstü olarak skorlandığında ise yüksek risk grubu teşekkül ettiğini gösterir. Bu arada epworth uykululuk ölçeğide gün içi uykulu olma ve uyuklama ihtiyacına yönelik OSA’lı hastalardaki en önemli belirtilerden birine yönelik objektif veriler ışığı altında değerlendirme sunmaktadır. Ayrı durumdaki uykuya dalma ihtimalinizi 0-3 arasındaki bir derece ile skorlamakta ve oluşan toplam değerlendirmeye görede uykulu olma durumunuz hakkında bilgi edinilmektedir. Hastalığın şiddeti konusunda ve tedavinin başarısının takibinde anlamlıdır.
Genel olarak normal bireylere kıyasla uyku apnesi gözlenen hastalarda, gündelik yaşam aktivitelerinde kısıtlanmalar ve daha düşük yaşam kalitesi tespit edilmiştir.³⁷ Bu fonksiyonel durumu ve yaşam kalitesini ölçmek amacıyla, Epworth Uykululuk Skalası (ESS), Uyku Apnesi Yaşam Kalitesi İndeksi (SAQLI), Uykunun Fonksiyonel Sonuçları Ölçeği (FOSQ) ve Pittsburgh Uyku Kalite İndeksi (PSQI) gibi anket ve ölçekler kullanılmaktadır.³⁸ ³⁹ ⁴⁰ Bu anketlerden, PSQI, ESS ve FOSQ gündelik aktivitelere dair fonksiyonel ölçümleri kapsarken, SAQLI anketi, sağlıkla ilişkili yaşam kalitesi odaklıdır.
Farenksin tekrarlayan parsiyel ya da tamamen tıkanması ile karakterize OSA’da, üst havayolundaki parsiyel tıkanma horlama olarak kendini gösterirken, tamamen tıkanma durumu ise nefesin kesilmesi yani apneye neden olmaktadır. OSA gözlenen bireylerde boğulma ya da düzensiz solunum, gün içi yorgunluk, uykululuk hali, halsizlik hatta uykusuzluk gözlenirken; genellikle yatak partnerleri bu durumlardan etkilenebilmektedir. OSA’ lı bireylerde gözlenen en net semptomlar uykuda boğulma benzeri tıkanma ya da solunumun düzensizleşmesidir.⁴¹ Sürekli her aurosel reaksiyonu sırasında uyanmaya meğilin artışı, tüm gece boyunca beyin uykusunun yani REM döneminin yaşanılamaması veya eksik kalması nedeniyle yorgun uyanma ve gün içi depresyon, iş ve meslek yaralanmaları, motorlu araç kazaları artar.
Noktüri, gece boyunca bir defadan fazla idrara çıkma durumudur. OSA gözlenen hastalarda, kısıtlanmış üst solunum yolunu açma gayreti karın içi negatif basıncı arttırarak fazla sıvı varmışcasına bir sinyal oluşmasının idrar atımını tetiklediği düşünülmektedir.⁴² ⁴³ Noktüri, yaşam ve uyku kalitesinde önemli bir etkiye sahiptir.
Gün içerisinde gözlenen aşırı uykululuk hali OSA’ nın yaygın semptomlarından biridir. Hastalara ortaya çıkan bu uykululuk durumu ile başa çıkabilmek için doğal bir psikoaktif olan kafein tüketimini arttırabilmektedir. Uykululuk halinden kurtulmak için kafein tüketimine yoğunlaşan hastalarda OSA açısından şüphelenmek akılcı olacaktır. ⁴⁴
Hastalar OSA açısından değerlendirilirken; yaş, vücut kitle indeksi, boyun çevresi, kafa-yüz yapıları ve nazal,oral, orofarenksi kapsayan üst havayolu durumları gibi bir takım standart fiziksel muayeneler yapılmaktadır. Bu bulgular tek başına yeterli olmasa da hasta hikayesi ile beraber değerlendirildiğinde anlamlı olabilmektedir. Hastalarda leptin rezistancına bağlı kilo artışı hatta morbid obesite ileri vakalarda, yada kilo verememe gibi problemler görülür. Tipik belirti üst solunum yolu rezistans sendromudur.
Obezite, OSA açısından başlatıcı ve ilerletici faktörlerin başında gelmektedir. Vücut kitle indeksinin 30’ dan fazla olması OSA için risk oluştururken,kilo vermenin OSA şiddetinin azaltılmasına ciddi katkı sağladığı bilinmektedir.⁴⁵ ⁴⁶ Bu nedenle vücut kitle indeksi OSA hastalarının değerlendirilmesinde kullanılacak araçlara dahil edilmelidir.
Boyun çevresi yetişkinlerde OSA ile ilişkili bulunmuştur.⁴⁷ ⁴⁸ ⁴⁹ Geniş boyun çevresi artmış vücut kitle indeksi ile ilgili olup, boyun çevresinde biriken yağ dokusu küçük ve tıkanmaya yatkın bir üst havayolunun oluşmasına zemin hazırlamaktadır. Özellikle boyun çevresinin 40 cm’ den fazla olması horlama ve OSA ile bağlantılıdır.⁴⁹ ⁵¹ ⁵² Fakat tek başına boyun çevresinin etkisi yeterli değildir. Mutlaka farklı klinik ve sefalometrik bulgular ile beraber değerlendirilmelidir.⁵³
Nazal tıkanıklık, uyku apnesi ile ilişkili olup tedavisi yapıldığında hava yolu tıkanıklılığının olumlu etkilendiği, uyku kalitesi ve CPAP toleransının arttığı gözlenmiştir.⁵⁴ Nazal muayene, eksternal nazal deformiteler, internal septal deviasyon, hipertrofi ve enflamasyon açısından yapılmalıdır.
Oral kavite ve orofarenk muayenesi ile OSA’ya neden olabilecek fiziksel bulguların en önemlilerini saptamakla mümkün olabilmektedir. Kalınlaşmış ve kollabe olmaya meyilli lateral farengeal duvar ve genişlemiş uvula OSA’ lı yetişkinlerde gözlenen yaygın fiziksel bulgulardandır.²⁶ ²⁷ Çeşitli çalışmalar, dar palatofarengeal arkın OSA şiddeti ve varlığı yönünden net bir bulgu olduğunu bildirmiştir.⁵⁵ ⁵⁶ ⁵⁷ ⁵⁸
Tonsil boyutu da OSA’nın ciddiyeti açısından bilgi verir ve tonsil boyutunun artışı ile AHI arasında pozitif ilişki vardır.²⁹
Genel olarak spesifik fiziksel muayene bulguları OSA risk ve şiddeti ile doğru orantılı iken bu bulgular OSA teşhisi ve şiddet tahmini açısından tek başına yeterli değildir. Uyku analiz testleriyle doğrulanması gereklidir. OSA değerlendirmesinde fiziksel muayene; risk değerlendirmesi için OSA gözlem araçlarına destek olması, PAP terapisini kısıtlayabilecek potansiyel anatomik unsurların tespiti ve uyku cerrahi işlemlerinin törapatik potansiyelleri açısından fikir vermesi yönleriyle önem arz etmektedir. ⁸² ⁸³ ⁸⁴
ÇIKARIM
Hastaların genel olarak fenotip profili dış bükey olarak seyreden sınıf 2 div.1 ve div.2 olarak görülen retrognatik mandibuladır. Yeterli overbite yoktur, yani; anterior rehberlik posterior disklüzyona neden olamamaktadır. İşte buyüzden de co-morbid olarak diş aşınması, ve TMD eklenmektedir. SONUÇ olarak ve aslen yeterli BİTE miktarı ve mesafeleri UYKU APNESİ VE HORLAMAYI KONTROL EDER. Uyku bruksizmi ve bununla seyreden ağır diş aşınması ve şiddetli miyofasiyal ağrılar bu duruma eşlik eden diğer co-morbiditedir. AĞIR BRUKSOMANLIK; OSA popülasyonunun % 95’inde bildirilmiştir. OSA hastalarında uyku bruksizmi riski 2-3 kat daha fazladır. Bir başka açıdan bakıldığında; diş aşınması ile birlikte OSA şiddeti (ve uyku bruksizmi) 4 kat artmıştır. Tüm aşırı madde kayıplı (yıkımlı) diş aşınmaları hava yolu problemini ( ve uyku bruksizmi) daha da arttırır. Dantel görüntüsü muhakkak artarak görülür ve hastalık ilerledikçe şiddeti ağırlaştıkça OSA İHTİMALİ 4.74 ORANINDA ARTAR. Çünkü dil ne kadar büyük ve dantel ise alt yüz yüksekliği o kadar düşüktür. Yilmaz&Akcaalançalışmalarında, OSAS olmayan grupta alt yüz yüksekliğini vertikal yönde OSAS grubunagöre daha yüksek bulmuşlardır. Bu gelişimsel malokluzyon (retrognati ve dikey boyutudüşük olan hastalar), yetersiz anterior rehberlik ve artmış overbite, derin kesici yolu eğimi ve/veya ağır diş aşınmaları ve sonucunda dikey boyut kaybı ile oluşan kazanılmış dejeneratif maloklüzyonlar, eklem boşluğunda kondil pozisyonunun değişmesi ve diskin sıkışması sonucu eklem hastalıklarından ve aynı zamanda OSAS’tan da sorumludur.
Sefalometrik radyografi, kafa-yüz iskeletsel yapılarının değerlendirilmesi ve üst havayolu yumuşak dokuları ile ilişkilendirilmesinde yaygın olarak kullanılabilen bir görüntüleme yöntemidir.
Literatürde, sefalometrik parametreler ile polisomnografik AHI arasında tamamen tutarlı bir ilişki yoktur. Klinik takip testlerinin analizi, sefalometrik radyografinin özellikle düşük risk grubu OSA hastalarının tespitini gözden kaçırabileceğini göstermiştir. Düşük maliyet ve düşük riskli anatomik analize imkan sağlaması lateral sefalometrik radyografinin en önemli avantajlarındandır.
Lateral sefalometriye nazaran daha pahalı olmasına karşılık anatomik yapıların 3 boyutlu olarak gözlenebilmesi yönüyle daha güvenilir bir görüntüleme yöntemidir. Hava yolunun volumetrik analizine imkan sunmasına karşılık; hastanın dik pozisyonunda görüntüleme yapabilmesi, uyku pozisyonundaki havayolu hakkında bilgi vermemektedir.
OSA ile ilişkilendirilmiştir. Özellikle uyku cerrahisi amacıyla yapılan ortognatik cerrahi planlamasında önemli bir yere sahiptir.
Ultra hızlı bilgisayarlı tomografi, somnofloroskopi ve manyetik rezonans görüntüleme OSA teşhisinde kullanılabilen yardımcı görüntüleme yöntemlerindendir.
Günümüzde dört farklı tip uyku testi kullanılmaktadır. Geleneksel olarak, OSA teşhisi uyku laboratuvarında uyku teknisyeni gözetimi altında yapılan Tip 1 polisomnografi (PSG) ile yapılmaktadır. Diğer Tip 2-Tip 4 uyku testleri ise taşınabilir uyku gözlem monitörleridir. Laboratuvarda yapılan uyku testleri daha güvenilirken, evde yapılabilen taşınabilir uyku testlerinin güvenilirliği daha düşük fakat ekonomik olarak avantajlıdır.
OSA tanısında uyku testi verilerinin diagnostik AHI kriterleri;
Yapılan çalışmalarda, %4 ODT (oksijen destürasyon limiti) kullanılan skorlama yapıldığında; oksimetre bulguları ile PSG AHI bulguları arasında doğru orantılı bir ilişki olduğu bildirilmiştir. 92.9%-87.4% arasındaki skorlarda hafif OSAS, 87.4%-78.7% arasındaki değerlerde orta OSAS, 78.7%-altında ise ağır(şiddetli) OSAS olarak değerlendirilmektedir.⁶¹ ⁶² ⁶³
Uyku pozisyon terapileri, kilo vermek, sedatif ilaçlar, nazal tıkanıklık ve sinüzit tedavisi, burun kanadı bantları, surfaktanlar, takviye oksijen ve myofonksiyonel terapiler OSA tedavisine destek olarak kullanılabilecek yöntemlerdendir. ⁵ Sırt üstü uyumak, boğazın ve hava yolunun tıkamasına neden olur ve bu da uyku bozukluklarını şiddetlendirir. Pozisyonel terapi, hastaları yanda tutmak için basit bir davranışsal stratejidir, böylece nefes normale döner. Avantajlar arasında daha fazla konfor, azaltılmış yan etkiler, daha geniş bir hasta yelpazesinde daha düşük uyum engelleri ve geliştirilmiş etkinlik sayılır. Pozisyonel OSAS’da CPAP etki ve etkinliği azdır. Hasta uyumu kötüdür ve daha fazla ret edilir. ⁸⁵ ⁸⁶
ÇIKARIM
Ağız içi aparey için en Uygun Aday POSA’dır. Yani; sırtüstü-AHI = sırtüstü olmayan-AHI X 2(EN AZ). MAS ile kombine tedavi: Etkisi %40 oranındadır. Obstrüktif uyku apnesi teşhisi konan hastaların %70 kadarı pozisyona bağlıdır. Oral Aparey Terapisi ile kombinasyon halinde büyük umut vaat etmektedir. Sırtüstü olmayan pozisyonda hava yolu açıklığının sürdürülmesi daha kolay olduğundan, pozisyonel terapinin kullanılması Oral Aparey Terapisinde gereken alt çeneyi öne alma miktarını azaltır. Vücut pozisyonu en az %20 oranında, hastanın nefes alma yeteneğini önemli ölçüde etkiler ve horlamalarının şiddetini değiştirir.
CPAP ve ağız aparey tolerasyonu ve etkinliğinin sağlanamadığı vakalarda cerrahi tedavi endikasyonu doğmaktadır. CPAP tolerasyonu, gecelerin %70’inde her bir gece 4 saatten fazla kullanmak olarak ifade edilmiştir.⁷⁴ Her ne kadar cerrahi ikinci seçenek olarak gözükse de yumuşak dokuların hava yolunu bariz tıkadığı durumlarda, cerrahi operasyon ilk seçenek olarak yapılıp tedavi başarısını artırabilmektedir. ³
Sinüs cerrahisi, nazal plastik cerrahiler, tonsillektomi, yumuşak damak cerrahileri, dil ve hipofarenk cerrahileri, ortognatik cerrahiler OSA tedavisinde endikasyonları dahilinde kullanılabilecek operasyonlardır. ⁸⁷
ÇIKARIM
Özellikle nazal cerrahiler en önemlisidir. Çünkü; Burun toplam üst hava yolu direncinin %50’sinden fazlasını oluşturur. Günümüz nüfusunun %40’ında kronik burun tıkanıklığı var. Nazal cerrahi, deneklerin %56’sında OSA şiddetini azaltmıştır. Burun tıkanıklığı olan hastaların orta-şiddetli / ağır OSA’ya sahip olma olasılığı 2 kat daha fazladır. Gece burun tıkanıklığı olan hastaların horlama olasılığı 3 kat daha fazladır. Aşırı gündüz uykululuğu, baş ağrısı, kronik yorgunluk, uyku bozukluğu, yaşam kalitesinde düşüş yapar. Burun iltihabı ve sinüs problemleri OSA’dan kaynaklanabilir ve sonra OSA’yı daha da kötüleştirebilir. Nazal obstrüksiyonu olan hastalarda oral aparey terapisiyle ile artan problemler ve azalmış etkinlik vardır. Nazal Hava Akımı Optimize Edildiğinde hem CPAP hem de OA’lı hastalarda daha başarılıdır.
Devamlı pozitif basınç terapisi (CPAP), OSA tedavisinde en çok kullanılan yöntemlerdendir. Bu terapi temel olarak, gece uykuda kullanılan pozitif basınç veren bir cihaz yardımıyla pnömatik bir splint görevi görerek üst hava yolundan hava geçişini kolaylaştırır. Ekonomik olarak maliyeti yanı sıra hastanın cihazı tolere edememesi yönüyle bir takım dezavantajlara sahiptir.
Bu aygıtlar, uyku esnasında dili anteriora konumlandırarak, dil kökünün havayolunu daraltmasının önüne geçmeyi hedefler. Ulaşımı kolay ve nispeten maliyetinin diğer apareylere kıyasla düşük olması gibi avantajları olsa da, literatürde bu tarz aygıtların etkinliği açısından yeterli bir kanıt yoktur.
Mandibulayı, maksillaya kıyasla daha anterior ya da protruziv pozisyonda tutarak, üst hava yolunu açma prensibi ile çalışmaktadır. Dil retansiyon aygıtlarına göre hasta toleransı daha yüksek olup, literatürde de etkinliği açısından yeterli kanıt mevcutttur. Amerikan Uyku ve Dental Uyku Akademilerinin klinik yönergesi, CPAP ya da alternatif tedavileri tolere edemeyen hastalarda mutlaka bu apareylerin kullanılmasını önermektedir. ⁶⁴
Bu apareyler; hazır olarak satılmasına karşılık, esas olarak hastanın alt ve üst çenesinden alınan ölçüler ve protrüziv kayıtlarla hastaya özel olarak yapılmaktadır. Literatürde, hasta özel olarak yapılan apareylerin AHI değerlerinde, kullanıma hazır prefabrike apareylere kıyasla daha fazla bir iyileşme gözlenmiştir. ⁶⁵
Tedavinin uygulanabilirliliği için her bir arkta, 8-10 adet diş ve minimum 5 mm mandibular protrüsiv hareket kapasitesi olması yeterlidir. Periodontal problemli ağızlarda, diş mobilitesini arttırma ve kaybına neden olabilme gibi nedenlerden dolayı kontraendikasyon oluşturabilir. ⁶⁶
Özellikle 3mm-öndikey/5mm-ileri mandibuler repozsiyona sahip Monoblok ve Biblok Apareylerin karşılaştırıldığı bir çalışmada, monoblok ağız içi araç orofaringeal dokuların ve dil tabanının üst havayolunu daraltma ve obstrüksiyonundan korumuştur. Bu arada, ne kadar öne ilerletme miktarı artarılacak şekilde yapılırsa da, o kadar oranda (%10) AHİde de düşüşler ve gerilemeler görülecektir. Bu özellikle ağır ve şiddetli seyreden ve CPAP intolere veya ret hastalarında etkili bir tedavi başarısı için önemlidir. Üst hava yolu velum-epiglottis düzeylerinde açıklığı artar, lateral pozisyonda genişlemiştir (uzun dönemde, en az 2 yıl). Orofarinks boyutlarından retropalatal hacim ve velofarinks mesafesi açısından bir artış vardır. ⁸⁸ ⁸⁹
Mandibular ilerletme tedavisi öncesinde, olası temporomandibular rahatsızlıklar açısından hastaların kapsamlı bir değerlendirmesinin yapılması önem arz etmektedir. Yapılan çalışmalar, herhangi bir semptom olmaksızın temporomandibular rahatsızlığa sahip OSA hastalarının yaygınlığının %2-52 arasında olabileceğini bildirmiştir. ⁶⁷ ⁶⁸ Birçok hasta mandibular ilerletme apareyleri kullanımı sonrası da temporomandibular eklem şikayetleri yaşadıklarını bildirse de, literatürde bu durumun geçici olduğu ve tedavi açısından bir kontraendikasyon oluşturmayacağı rapor edilmiştir. ⁶⁸ ⁶⁹
Mandibular ilerletme sonrasında OSA hastalarının AHI, oksijen satürasyon, uyarılarak uykunun bölünmesi gibi semptomlarda iyileşme gözlendiği aktarılmıştır. ⁶⁴ ⁷⁰ ⁹⁰
ÇIKARIM
Apareylerin amacı fonksiyonel tedavi mekanizmasını kullanmaktır. Yani; Orofaringeal alanda, Mandibula, hyoid , dil ileri, öne doğru geliştirerek yeniden konumlandırır. Bu sırada da, gece boyunca arka faringeal duavara çökmeler engellenir, üst hava yolu hacmi artar. Hava yolunda mekanik yük ortadan kalkar. Faringeal hava yolu genişler ve hava yolu hep açık kalır. Diğer ve en önemli fonksiyonel terapisi ise, Dil Kökü Kas aktivitesi (EMG) sağlarken, solunum dilatatör ve dilin ekstrensek kaslarını (genioglossus) EMG aktivitelerini arttırmak ve bu sırada 12. Kranial sinir hypoglossus sinirinin inervasyonuna çalışmaktır. Bu hastalarda ilgili sinir dokusuylada ilgili inervasyon eksikliği görülmüştür. Kas fonksiyonu başarısı budur. Ve bozuk kas tonuslarını düzeltip, EMG kas aktivitesi sağlar.
Çeşitli mandibular ilerletme apareyleri olmasına karşılık, tek parça (monoblok) ya da iki parçalı (bi-blok) apareyler iki temel dizayn olarak karşımıza çıkmaktadır. Monoblok apareyler, mandibula ve maksillanın belirlenmiş bir protruziv pozisyonda sabit şekilde olduğu ve herhangi bir çene hareketine izin vermeyen bir dizayna sahiptir. Bi-blok apareyler ise, alt ve üst çeneye ait iki farklı apareyin rijit olmayan ve bazı çene hareketlerine izin veren şekilde yapılmaktadır. Bu tarz bir apareyin çene hareketlerine izin vermesi yönüyle, hasta konfor ve kooperasyonunu arttırabileceği düşünülmüştür. Fakat yapılan çalışmada, monoblok apareylerin OSA tedavi etkinliği açısından bi-blok apareylere daha etkili olduğu bildirilmiştir.⁷⁵
Bu arada biblok tasarımlarında dikkat edilmesi gereken konnektör yeri ve dizaynıdır. Yani; Anterior (merkezi) konnektör sistemleri, tek bir uygulama noktası olup, özellikle de kesici dişler üzerinde güçlü bir baskı oluşturur (Kesici dişler üzerinde bulunan merkezi bağlantı sistemleri maksimum kuvvet oluşturur, kuvveti esas olarak ön dişlere yükler).Posterior konnektörler, merkezi anterior konektörlerden daha az basınç uygular (Oklüzal düzlemdeki bilateral konektörler en az basıncı uygular). Merkezi uygulama noktası olmayan bu iki taraflı konnektörler kuvveti her iki tarafa da yayar. Yani öncelikle azı ve premolarlara olmak üzere, birden fazla uygulama noktasıyla kuvveti böler, en aza indirir (Yanal bir konektör sistemi kuvveti daha iyi dağıtır).
Monoblok tasarımlar en az 30 mm’ye kadar horizontal ve lateral yönlerde sabit ve stabil olarak dil için aralık (boşluk) oluşturur.
Yüz tipine göre ise değerlendirildiğinde, açılırken hava yolu boşluklarında aşırı, ağır ve şiddetli fark olmayan kısa yüz tipinde çeneyi bir arada tutmak için elastikli apereyler yeterlidir. fakat burada dikkat edilmesi gereken dezavantajı; zamanla gerilmelerle deforme olabilmesi ve anterioposterior yer değişikliğine izin vermesidir. Mandibulayı hedef pozisyonda, tutarlı bir şekilde protrüzyonda stabilize edemeyebilirler. Uzun yüz olarak bilinen dikey açılma paternli modellerde ise, posterior palatal boşluk çok şiddetli azalır, OSA ağırlaşır, mandibula açılırken normalden çok daha fazla aşağı ve geri döner. Böylece orofaringeal boşluk daha da azalır. maksilla ve mandibulayı sıkıca bir arada tutarak öne doğru çekip sabitleyen aperey daha iyi bir sonuç verebilir. Çünkü çene ilişkisindeki eğim yani, molar bölgedeki interark eğim ilişkisi, arka hava yolu çapını ve hacmini tehlikeye atacak şekildedir. ⁹¹
ÇIKARIM
Amaç hangi tasarım olursa olsun, mandibulayı hedef konumda protrüzyon yapabilen ve stabilize edebilen bir cihaz seçmenin önemidir. Aktive edilebilen iki parçalı ağız içi apareylerin maliyetli ve büyük dil-dar ağız boşluğundaki hacimleri dezavantajdır. Ağız İçinde Dile En Çok Alan Sağlayan ve İleriye Doğru Hareket Etmesine Olanak Sağlayan, hava-yolu kollapsını önleyen ve kasları güçlendiren Tek Parça apareyler olduğu ileri sürülmektedir. Özellikle dirençli yanıt vermeyen MAS tedavilerinde stabilizasyon çok önemlidir. Bu yüzden de, mandibulayı hedef protrüzyon konumda stabilize eden dizayn ön plana çıkar. Ağız açılmasına izin veren biblok apareylere göre; çeneleri birarada tutan, sabitleyen monobloklar AHI’de daha iyi sonuç verir. Ağız açıklığını belirlenen sınırlandırmada (sabit) tutarak alt çenenin geriye kaçmasını (aşağıya doğru rotasyonu) engelleyen tasarım ön plana çıkar (Dizayn özelliği elastik olanlar gerilecekleri için çenenin zaman içinde geriye kaymasına izin verebilirler).
Bu apareylerin uzun dönem kullanılmasının genellikle minör diş hareketine neden olduğu fakat kafa-yüz iskeletsel yapısında herhangi bir yan etkisi olmadığı bilinmektedir.⁷¹ Dişlerde geçici ağrı ve hassasiyet, ağız kuruluğu, oklüzal temaslarda değişiklikler ve geçici TME ağrıları bu apareylerin olası yan etkilerindendir.
ÇIKARIM
Apareyin yapımında kullanılan malzemenin cinsi (sert akril veya bioplast olması gibi), apareyin tasarım prensiplerine bağlı şekli veya dizayn özelliklerini belirleyen parametrelere göre oluşan tipi(biblok veya monoblok olması), plakların alt-üst çene arasındaki bağlantı noktaları (konnektör biçimi) yan etkilerin oluşmasında, belirmesinde ve bunların kontrolünde, özellikle de, anterior diş eğimlerinin ve akslarının, açılanmalarının bozulması veya eklem üzerine binen kuvvetlerin aşırı birikmesi yada dengelenmesi üzerinde önemli etkilere sahiptir. Bu arada unutulmaması gareken her alt çene öne konumlandırma ve ilerletme miktarı arttıkça AHI üzerinde olumlu bir gelişme görülsede, bu yan etkilerin de oluşma riski artırır ve hatta hasta uyumunu da olumsuz olarak etkileyebilir.
OSA hastalarında AHI açısından yapılan çalışmalarda; yaş, cinsiyet, vücut kitle indeksi, boyun çevresi uzunluğu, başlangıç AHI değerlerinin mandibular ilerletme apareylerin başarısını etkilediği gözlenmiştir. Ayrıca geride konumlanmış maksilla ve mandibula, daralmış havayolu ve kısalmış yumuşak damak başarıyı etkilemektedir. Mandibular ilerletme apareylerinin, pozisyonel OSA hastalarında pozisyonel olmayan OSA’ ya göre daha başarılı olabileceği bildirilmiştir. ⁷⁴
CPAP ve apareylerin, etkinliğinde hastanın uyumu ve kullanım toleransı oldukça önemlidir. Yapılan çalışmada, ilerletme apareylerinde hasta uyumunun CPAP’a kıyasla daha yüksek olduğu bildirilmiştir. ⁷⁵ ⁹²
ÇIKARIM
Yüksek iyileşme cevabı ve tedavi başarısı için ön koşullar ve predispozan fktörler; orta OSA, düşük BMI veya kilo kontrolü ve paralel olarak verilmesi, kısa yüz, boyun çevresi ölçüsü, 18-65 yaş, pozisyonel (sırt üstü), deep-bite, kısa damak, burun hava yolu direnci olmayan, düşük hyoid kemiği, dışbükey yüz profilidir. hastaların 2/3 oranında (%75) başarılıdır. Başarı için kriter, min. %50 AHI azaltılması yeterlidir. etkilidir, hasta uyumu %92’dir.
